Formulare
Hier finden Sie Formulare rund um das Thema Unfallfürsorge.
Weitere Hinweise zum Ausfüllen und Speichern finden Sie hier.
Gemäß der Richtlinie zur Anzeige und Verfolgung von auf das Land Mecklenburg–Vorpommern übergegangenen Schadensersatzansprüchen bei Verletzung oder Tötung von Landesbediensteten sowie Versorgungsberechtigten und deren Angehörigen (SEVV M-V vom 01.02.2006, AmtsBl. M-V, S. 244), sind Sie als Besoldungs- oder Versorgungsempfänger verpflichtet, einen Unfall bzw. Schadensfall mit Beteiligung Dritter bei Ihrer Dienststelle anzuzeigen (Unfallanzeige).
Dokumente
- Anfrage an Physiotherapiepraxis (PDF, 0.01 MB)
- Antrag auf Erstattung von Kosten eines Heilverfahrens im Rahmen der Dienstunfallfürsorge (§ 33 LBeamtVG M-V) (PDF, 1.08 MB) Vordruck 5002 (Stand: April 2018)
- Antrag auf Abschlagszahlung für eine zu erwartende Dienstunfallfürsorgeleistung (PDF, 0.53 MB) Vordruck 5150 (Stand: Oktober 2013)
- Ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen eines Ausnahmefalles für die Verordnung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln (PDF, 0.58 MB) Vordruck 5211 (Stand: Oktober 2015)
- Vollmacht zur Regelung meiner Dienstunfallfürsorgeangelegenheiten (PDF, 0.52 MB) Vordruck 5440 (Stand: August 2017)
- Antrag auf eine Heilkur bzw. einen Sanatoriumsaufenthalt im Rahmen der Unfallfürsorge (PDF, 0.62 MB) Vordruck 5620 (Stand: März 2018)
- Antrag auf Sachschadenersatz (§ 32 Satz 1 LBeamtVG M-V) (PDF, 0.69 MB) Vordruck 5900 (Stand: Dezember 2015)
- Abtretungserklärung von Sachschadenersatzansprüchen (PDF, 0.48 MB) Vordruck 5920 (Stand: Oktober 2014)