Formulare
Hier finden Sie Formulare rund um das Thema Beihilfe.
Weitere Hinweise zum Ausfüllen und Speichern finden Sie hier.
Gemäß der Richtlinie zur Anzeige und Verfolgung von auf das Land Mecklenburg–Vorpommern übergegangenen Schadensersatzansprüchen bei Verletzung oder Tötung von Landesbediensteten sowie Versorgungsberechtigten und deren Angehörigen (SEVV M-V vom 01.02.2006, AmtsBl. M-V, S. 244), sind Sie als Besoldungs- oder Versorgungsempfänger verpflichtet, einen Unfall bzw. Schadensfall mit Beteiligung Dritter bei Ihrer Dienststelle anzuzeigen (Unfallanzeige). Bitte achten Sie in diesen Fällen auf eine getrennte Rechnungslegung!
Dokumente
- Antragsformular Krankenhausdirektabrechnung (PDF, 0.58 MB)
- Antrag auf Beihilfe Vordruck 5000 (Stand: Mai 2019) Für die Abrechnung von Unfallfürsorgeleistungen (Dienstunfall) benutzen Sie bitte den Vordruck 5002 unter der Rubrik „Unfallfürsorge"
- Pflegeantrag - Ausschließlich für Pflegeaufwendungen zu verwenden! (PDF, 0.78 MB) Vordruck 5003 (Stand: Mai 2019) Bei Geltendmachung von Pflegeaufwendungen im Zusammenhang mit einem Privatunfall bzw. einem schädigenden Ereignis mit Beteiligung Dritter bitte immer nur diese Aufwendungen eintragen und Punkt 8 ausfüllen
- Formblatt 8000 (PDF, 0.54 MB) Vordruck 5030 (Stand: Juli 2015)
- Allgemeines Anschreiben MAP Vordruck 5041 (Stand: Juni 2018)
- Antrag auf Abschlagszahlung (PDF, 0.54 MB) Vordruck 5150 (Stand: Oktober 2013)
- Antrag künstliche Befruchtung (PDF, 0.47 MB) Vordruck 5160 (Stand: März 2014)
- Ärztliche Bescheinigung über das Vorliegen eines Ausnahmefalls für die Verordnung von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln (PDF, 0.58 MB) Vordruck 5211 (Stand: September 2015)
- Antrag Rehabilitationsmaßnahme (PDF, 0.6 MB) Vordruck 5240 (Stand: März 2018)
- Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für eine Haushaltshilfe (PDF, 0.63 MB) Vordruck 5300 (Stand: Juni 2017)
- Vollmacht zur Regelung meiner Beihilfeangelegenheiten (PDF, 0.54 MB) Vordruck 5440 (Stand: Mai 2009)
- Antrag auf Befreiung vom Abzug der Einbehaltung nach § 50 Abs. 1 BBhV (PDF, 0.78 MB) Vordruck 5450 - 5451 (Stand: September 2015)
- Antrag auf Gewährung ergänzender Leistungen bei vollstationärer Pflege (PDF, 0.58 MB) Vordruck 5490 (Stand: Juni 2017)
- 5500 Antrag auf Pflegeunterstützungsgeld (PDF, 0.55 MB) Vordruck 5500 (Stand: Januar 2017)
- Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie Vordruck 5100, 5110, 5111, 5130 (Stand: Mai 2019) Vor Beginn einer ambulanten Psychotherapie setzen Sie sich bitte mit Ihrem zuständigen Beihilfesachbearbeiter in Verbindung!