Antrag auf Beihilfe

zu verwenden:

  • bei der erstmaligen Antragstellung,
  • wenn sich Änderungen in den Punkten 1 bis 3 (siehe unten) ergeben haben
  • Nicht für Pflegeaufwendungen!!! Pflegeantrag 5003

Soweit Sie Aufwendungen für  Privatunfälle oder sonstige schädigende Ereignisse geltend machen, bei denen ein Schadensersatz durch  Dritte in Frage kommt, verwenden Sie bitte einen gesonderten Beihilfeantrag. Dazu nutzen Sie bitte den Vordruck 5000 oder 5001. Tragen Sie hier bitte ausschließlich nur die Aufwendungen ein, die durch den Privatunfall bzw. das schädigende Ereignis entstanden sind.

 

1. Angaben zur Krankenversicherung
2. Haben Sie oder Ihre Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung?
3. Angaben zum kindbezogenen Familienzuschlag