Antrag auf Beihilfe
zu verwenden:
- bei der erstmaligen Antragstellung,
- wenn sich Änderungen in den Punkten 1 bis 3 (siehe unten) ergeben haben
- Nicht für Pflegeaufwendungen!!! Pflegeantrag 5003
Soweit Sie Aufwendungen für Privatunfälle oder sonstige schädigende Ereignisse geltend machen, bei denen ein Schadensersatz durch Dritte in Frage kommt, verwenden Sie bitte einen gesonderten Beihilfeantrag. Dazu nutzen Sie bitte den Vordruck 5000 oder 5001. Tragen Sie hier bitte ausschließlich nur die Aufwendungen ein, die durch den Privatunfall bzw. das schädigende Ereignis entstanden sind.
| 1. | Angaben zur Krankenversicherung |
| 2. | Haben Sie oder Ihre Angehörigen eine anderweitige Beihilfeberechtigung? |
| 3. | Angaben zum kindbezogenen Familienzuschlag |
Ja, Langantrag aufrufen
(PDF, 0,66 MB)
Vordruck 5000 (Stand: April 2024)
Für die Abrechnung von Unfallfürsorgeleistungen (Dienstunfall) benutzen Sie bitte den Vordruck 5002 unter der Rubrik „Unfallfürsorge"
Für die Abrechnung von Unfallfürsorgeleistungen (Dienstunfall) benutzen Sie bitte den Vordruck 5002 unter der Rubrik „Unfallfürsorge"
Nein, Kurzantrag aufrufen
(PDF, 0,57 MB)
Vordruck 5001 (Stand: April 2024)
(nicht bei Erstbeantragung oder für Pflegeaufwendungen)
(nicht bei Erstbeantragung oder für Pflegeaufwendungen)